סרטן השד

התאמת טיפול

מרבית ההחלטות ברפואה הנוגעות לסוג הטיפול מבוססת על הצלחה סטטיסטית במחקרים קליניים. במחקר הקליני משווים טיפול ניסיוני חדש לטיפול המקובל באותו הזמן, ואם הטיפול החדש טוב יותר בהשוואה לטיפול המקובל הוא הופך להיות לסטנדרט החדש. הסתמכות על הצלחה סטטיסטית טובה לאוכלוסייה, כי מרבית החולים יפיקו תועלת מהטיפול שהוכח סטטיסטית כטוב יותר. השיטה הזו הוכחה "במערכות רבות" ברפואה לאורך השנים.

טיפול בסרטן השד

סרטן שד כולל מספר תת סוגים של גידולים. ההמלצות הטיפוליות מותאמות לתת סוג סרטן השד ומעודכנות על בסיס המחקרים החדשים בתחום.  הטיפול הניתן מותאם על בסיס הגנטיקה האופיינת לכל גידול ושיטות הטיפול כוללות: כמוטרפיה, טיפולים ביולוגים ואימנוטרפיה. 

מה זה טמוקסופין?

ראשית, טיפול מותאם אישית נולד בסרטן שד. הקשר בין סרטן שד לאסטרוגן היה ידוע במשך שנים, וחולות סרטן שד צעירות עברו כריתת שחלות כדי להפחית משמעותית את כמות האסטרוגן בגוף. מה שהציל מיליוני נשים מניתוח מיותר, הייתה התרופה שהצילה מיליוני חולות וממשיכה להציל חולות - טמוקסיפן. ב 1962, במעבדות הפיתוח  של חברה לפתוח תרופות אנגלית חוקר מוכשר (Dr. Walpole) רשם פטנט על תכשיר ICI 46474 הוא הטמוקסיפן. במקור פותח כאמצעי מניעה. המולקולה תוכננה לעגון ישירות בחיק הקולטן לאסטרוגן. אבל במקום להתחבר ולעבוד כאמצעי מניעה הוא דווקא חסם את הקולטן בכל מיני רקמות ונכשל כאמצעי למניעת הריון.

Walpole הבין מתוך הכרות עם הטיפולים בסרטן שד באותה תקופה, שהטמוקסיפן אומנם חסר תועלת כאמצעי מניעה אבל יכול להיות יעיל בגידולי סרטן שד. ב 1969 הניסוי הראשון יצא לדרך במנצ'סטר. שבע שנים לאחר שהתרופה נרשמה כפטנט. לראשונה, חולות עם מחלה מתקדמת וללא היצע טיפולים אחר החלו להגיב לטיפול בטמוקסיפן. גידולים בשד הצטמקו, כאבים בעצמות הוקלו וגרורות בריאות נעלמו. אבל כל זה קרה רק בחלק מהחולות. כדי להשלים את הפאזל הייתה חסרה תשובה לשאלה למה רק חלק מהחולות מגיבות לטיפול?

סגירת המעגל התרחשה ב 1973, ד"ר קרייג ג'ורדן, ביוכימאי, חקר מדוע גידולים מסוימים מגיבים וחלקם אינם מגיבים לטמוקסיפן. הוא גילה, מה שנראה לנו היום מובן מאליו, את הקשר בין נוכחות קולטנים לאסטרוגן ותגובה לטמוקסיפן. ג'ורדן הפעיל טכניקה פשוטה יחסית שצבעה תאי סרטן שד לנוכחות הקולטן לאסטרוגן. גידולי סרטן שד עם קולטנים לאסטרוגן הפסיקו לגדול בנוכחות טמוקסיפן להבדיל מסרטן שד בלי קולטנים לאסטרוגן, שטמוקסיפן לא מנע את המשך גדילתם. בפעם הראשונה בהיסטוריה של הסרטן הייתה לחוקרים תרופה (טמוקסיפן) כנגד מטרה (קולטן לאסטרוגן) על תא סרטן.

בחירת טיפול אחרי ניתוח בסרטן שד - להסתכל בקנקן ובמה שבתוכו

מה מטרת הטיפול אחרי ניתוח לכריתת גידול מהשד?


בראש ובראשונה חשוב להגדיר את מטרת הטיפול בסרטן שד מוקדם (גידול שממוקד לשד ו/או לבלוטות הלימפה האזוריות). מטרת הטיפול בגידול מקומי שלא התפשט הוא ריפוי- חד וחלק!




מה הכוונה בטיפול משלים?


הדרך להשיג ריפוי היא לכרות את הגידול בניתוח עם או בלי הקרנה ולפי הצורך להוסיף טיפול מונע, מה שמוכר אצל האונקולוגים כטיפול משלים או טיפול אדג'ובנטי, מילים שונות לתאר את אותו הטיפול. טיפול משלים בסרטן שד הוא טיפול הניתן לאחר ניתוח לכריתת גידול בשד. מטרתו לשפר את סיכויי הריפוי. הוא מקטין את הסיכון להישנות סרטן שד ויכול להתבסס על טיפולים כימותרפיים, הורמונאליים וביולוגיים.




על מה מתבססות ההמלצות לטיפול משלים בסרטן שד?


ההמלצות על טיפול משלים מתבססות כיום על נתונים קליניים: סטטוס קולטנים ושלב המחלה. נתונים שאפשר לדלות מהדו"ח הפתולוגי של הגידול בשד שנכרת בניתוח. שלושת הקולטנים: לאסטרוגן, פרוגסטרון ו HER2 מכתיבים את הטיפול הביולוגי, משום שנוכחותם או אי-נוכחותם מנבאת הכי טוב את התועלת מטיפולים ביולוגיים, המכוונים לקולטנים הללו. הכוונה, לטיפול הורמונלי בטמוקסיפן או במעכבי ארומטזה (כגון לטרזול) בנוכחות קולטנים חיוביים לאסטרוגן/פרוגסטרון או לטיפול בהרצפטין בנוכחות קולטן ל HER2. אבל הקולטנים לא רק מנבאים תועלת מהטיפול הם גם קובעים את הסיכוי שהגידול יחזו, משום, שלקולטנים תפקיד בהתקדמות והתפתחות הסרטן. עד כדי כך, שהישרדות התא הסרטני תלוי בפעילות הקולטנים הללו.




למה לטפל בכמותרפיה אם אפשר לטפל בטיפול הורמונלי בלבד?


באונקולוגיה חשוב להכיר את חוק האצבע הנוגע כמותרפיה. מחקרים קליניים הראו שטיפול משלים עם כמותרפיה מפחיתה ב 30-40% סיכוי לתמותה של חולות סרטן שד ללא קשר לסוג סרטן השד או לשלב המחלה. אבל התועלת מכימותרפיה עבור כל אישה שונה דווקא בגלל שלב המחלה ובגלל סוג הגידול. לדוגמא, גידול קטן ללא מעורבות בלוטות עם קולטנים חיוביים מאד לאסטרוגן פרוגסטרון שיש לו סיכוי להישנות של כ 4% אם נוריד את סיכויי ההישנות ב 40% נפחית את הסיכוי ב 1.6% ל 2.4%. סיכוי היה נמוך ונותר נמוך להישנות. מאידך, אם מדובר בגידול ללא קולטנים חיוביים המערב בלוטות בבית השחי הסיכוי להישנות גבוה מאד נניח כ 40%. הפחתה של 40% בשיעור ההישרדות פירושה הפחתה אבסולוטית של 16% בסיכון להישנות. מה שכבר מצדיק טיפול בכימותרפיה.




כיצד מסייעים הקולטנים שעל הגידול בהחלטה על תוספת טיפול כמותרפי משלים?


אם הסיכוי לחזרת מחלה גבוה (מקובל סיכוי 10%< להישנות) יומלץ לחולה על טיפול כימותרפי, שיקטין סיכוי זה. איך אנחנו מסתייעים בקולטנים ע"פ הגידול לסוגי גידולים ולקבוע את דרגת הסיכוי להישנות: - גידולים בלי קולטנים בכלל מהווים כ 15% מסך גידולי השד נחשבים אלימים ובסיכון מוגבר להישנות. הם שכיחים יותר בגיל הצעיר. - גידולים עם קולטנים ל HER2 כ 15-20% מסך גידולי השד טרום עידן ההרצפטין נחשבו לאלימים מאד. בזכות ההרצפטין הסיכון להישנות הופחת ב 50%. אף הם שכיחים מעט יותר בגיל הצעיר. - גידולים עם רצפטורים חיוביים ו HER2 שלילי כ 70% מסך גידולי השד יפלו בקטגוריה זו. מדובר בקשת של גידולים עם פוטנציאל משתנה לחזרת מחלה. לכל גידול עם קולטנים חיוביים סיכוי אחר לחזרה. לסיכום, הסיכוי לחזרה מוגבר בחולות עם גידול שד ללא קולטנים, ובחולות עם HER2 חיובי חזק ו/או עם מספר עותקים גבוה של הגן ל HER2. לפיכך, כדי להפחית את הסיכון להישנות רובן ככולן תטופלנה עם כמותרפיה. לדוגמא: נשים עם סרטן שד ורצפטורים ל HER2 שגודלו עולה על חצי ס"מ בגלל סיכון גבוה להישנות יקבלו כמותרפיה תחילה וישלימו שנה שלמה של טיפול בהרצפטין. לחלופין, סרטן שד ללא קולטנים, הקרוי TRIPE NEGATIVE אין לו קולטנים לאסטרוגן פרוגסטרון או HER2 לא קיים עבורו טיפול ביולוגי וטיפול הורמונלי. לטיפולים הללו אין למה להיקשר על תא הסרטן ולכן לא ישפיעו. ככה שמה שנותר הוא כמותרפיה. חולות אלו גם גידול בקוטר פחות מס"מ יקבלו כמותרפיה.




גידולים עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן ופרוגסטרון. מתי להוסיף טיפול כמותרפי?


בנוגע לגידולים עם קולטנים הורמונליים חיוביים (קולטנים לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון). מרבית גידולי סרטן השד הינם בעלי רצפטורים חיוביים לאסטרוגן. המשמעות היא שניתן לתת לאישה טיפול משלים, הכולל בין השאר, גם תרופות המיועדות להפחתת ההשפעה של ההורמון אסטרוגן על רקמת הגידול שבשד. סיכויי ההישנות בקרב חולות סרטן שד ללא מעורבות בלוטות המטופלות בטמוקסיפן לאחר כריתה כירורגית עומדים בממוצע על כ-10-15% בתם 10 שנים. ככה שבמציאות, יתכן ש 2 חולות שמקבלות טיפול מונע בטמוקסיפן בשל אותם מאפייני מחלה: אותו גודל גידול עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן וללא בלוטות. אצל אחת יחזור הגידול ואילו השנייה תבריא. כפי שנכתב לעיל, הדרך לשפר סיכוי לחזרת המחלה היא ע"י תוספת של כמותרפיה. אם אנחנו מסתמכים רק על מדדים אנטומיים וקליניים נצטרך לטפל בכימותרפיה בכל החולות. אבל רק 10-15% יפיקו תועלת מהטיפול ו 85% יקבלו כמותרפיה לשווא. יסבלו מתופעות לוואי ללא שיפור משמעותי בסיכויי ההישנות. לגישה שמסתמכת על אנטומיה ומדדים קליניים יש מגבלות. הסיבה לכך נעוצה במבנה הגנומי השונה של כל גידול. במילים ציוריות יותר, כשאנחנו מסתכלים על האנטומיה והמדדים הקליניים אנחנו מסתכלים על הקנקן אך מפספסים את מה שבתוכו. כמותרפיה בסרטן שד מוקדם- מתי נשתמש בבדיקות גנומיות של הגידול? לאחרונה, התווספו כלים גנטיים אבחוניים ומנבאים לשאלת הסיכון לחזרת הסרטן ולשאלה האם טיפול כימותרפי יקטין את הסיכון להישנות מחלת הסרטן. מידע זה מאפשר לחסוך טפול כימותרפי מכשני שלישים מהנשים. מניעת טיפול על בסיס אבחון גנטי מותאם אישית, חוסכת טיפול מיותר המהווה מעמסה פיזית ונפשית, ומקטינה עלויות מיותרות למערכת הבריאות. קיימות מספר חברות מסחריות שמציעות בדיקה מולקולרית לגידול המודדת ביטוי של גנים ספציפיים בגידול. תפקידה של הבדיקה להעריך את הסיכון לחזרת המחלה ב 5 ו 10 שנים לאחר האבחנה. יש בדיקות המדווחות גם על שיעור התועלת מהוספת טיפול כימותרפי משלים לטיפול. השוני העיקרי בין הבדיקות הגנטיות הקיימות בשוק הוא בגנים הנבדקים בתאי גידול. אבל למרות שוני זה, הדמיון רב מכיוון שמרבית הגנים הנבדקים קשורים לחלוקה ושגשוג של תאי הסרטן. כל בדיקה בודקת את הביטוי היחסי של כל גן בהשוואה לגנים אחרים שאינם קשורים לסרטן. כל ערך כזה מקבל משקל שונה בנוסחה המחשבת את סיכויי ההישנות. הערך המדווח מסוג לאחת מ 3 קטגוריות: 1. סיכון נמוך להישנות (נמוך מ 10%) קרי התועלת מכימותרפיה היא אחוזים בודדים והיחס סיכון/תועלת מצדד בהימנעות מכימותרפיה. 2. סיכוי גבוה להישנות (סביב כ 20%) היחס סיכוי תועלת הוא לטובת טיפול בכימותרפיה. 3. סיכוי בינוני להישנות בקטגוריה זו התשובה על תוספת כמותרפיה אינה כן לא שחור או לבן ויש להתחשב במדדים נוספים כמו הנתונים הקליניים, הספרות וניסיון האונקולוג.





מרבית ההחלטות ברפואה הנוגעות לסוג הטיפול מבוססת על הצלחה סטטיסטית במחקרים קליניים. במחקר הקליני משווים טיפול ניסיוני חדש לטיפול המקובל באותו הזמן, ואם הטיפול החדש טוב יותר בהשוואה לטיפול המקובל הוא הופך להיות לסטנדרט החדש. הסתמכות על הצלחה סטטיסטית טובה לאוכלוסייה, כי מרבית החולים יפיקו תועלת מהטיפול שהוכח סטטיסטית כטוב יותר. השיטה הזו הוכחה "במערכות רבות" ברפואה לאורך השנים. אך לגישה זו יש מגבלות. ולראיה לעיתים שתי נשים עם "אותו" סרטן, יגיבו בצורה שונה לאותו טיפול. הסיבה לכך נעוצה במבנה הגנומי (Genomic) השונה של כל גידול. כאן נכנסת לתמונה התאמת טיפול מותאמת אישית שבאמצעות שיטות מולקולריות מאפשרת אפיון גנטי של הגידול ומסייעת בהחלטה על טיפול כימותרפי למניעת הישנות אחרי ניתוח או להתאמת טיפול אישית במחלה גרורותית. שימוש בבדיקות גנטיות בסרטן שד גרורתי מטרתו לסייע במציאת קווי טיפול נוספים.





לתיאום: 054-2957888 (שושי - מתאמת)

רחוב הסתת 9 ירושלים , רח' הברזל 10, רמת החייל, תל-אביב